Digitale premie indicatie Maatwerk BTA

Indien u niet in aanmerking komt voor de Basis BTA verzekering kunt u gebruik maken van het Maatwerk product. Met dit formulier vraagt u een premie indicatie Maatwerk BTA bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering aan namens de vereniging of Stichting.

Dit volledig ingevulde digitaal vragenformulier zal na ontvangst worden beoordeeld door een acceptant waarna u een premie indicatie ontvangt. U dient rekening te houden met ongeveer 10 werkdagen.

Gegevens kandidaat-verzekerde

Naam van Organisatie *

Straat *

Huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Plaats van de statutaire zetel *

Wanneer is de organisatie feitelijk begonnen? *

Activiteiten *

Gegevens contactpersoon

Naam *

mevrouw

de heer

Functie/ titel *

Telefoonnummer *

E-mail adres *

Cijfers over het afgelopen boekjaar

Balanstotaal *

Eigen vermogen *

Schulden op korte termijn *

Vorderingen op korte termijn *

Exploitatieresultaat *

Informatievragen

Valt de organisatie onder de werking van de Wet op de Vennootschapsbelasting?

Nee

Is in het verleden rechtstreeks of indirect via de organisatie tegen één of meer bestuursleden/leden van de Raad van Toezicht enige claim tot schadevergoeding ingesteld, betrekking hebbend op hun hoedanigheid van bestuurder/lid van de Raad van Toezicht?

Nee

Zo ja, graag bijzonderheden vermelden

Zijn er omstandigheden bekend, die aanleiding zouden kunnen geven tot een claim onder een dergelijke verzekering?

Nee

Zo ja, graag bijzonderheden vermelden

Digitale premie indicatie Maatwerk BTA

Uw voordelen:

Onderdeel van: