Digitale premie indicatie Maatwerk BTA

Indien u niet in aanmerking komt voor de Basis BTA verzekering kunt u gebruik maken van het Maatwerk product. Met dit formulier vraagt u een premie indicatie Maatwerk BTA bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering aan namens de vereniging of Stichting.

Dit volledig ingevulde digitaal vragenformulier zal na ontvangst worden beoordeeld door een acceptant waarna u een premie indicatie ontvangt. U dient rekening te houden met ongeveer 10 werkdagen.


Gegevens kandidaat-verzekerde

Naam van Organisatie
 
Straat
 
Huisnummer
 
Postcode
 
Plaats
 
Plaats van de statutaire zetel
 
Wanneer is de organisatie feitelijk begonnen?
 
Activiteiten
 
Gegevens contactpersoon

Naam
 
   mevrouw
 
   de heer
 
Functie/ titel
 
Telefoonnummer
 
E-mail adres
 
Cijfers over het afgelopen boekjaar

Balanstotaal
 
Eigen vermogen
 
Schulden op korte termijn
 
Vorderingen op korte termijn
 
Exploitatieresultaat
 
Informatievragen

Valt de organisatie onder de werking van de Wet op de Vennootschapsbelasting?

   Ja
 
   Nee
 
Is in het verleden rechtstreeks of indirect via de organisatie tegen één of meer bestuursleden/leden van de Raad van Toezicht enige claim tot schadevergoeding ingesteld, betrekking hebbend op hun hoedanigheid van bestuurder/lid van de Raad van Toezicht?

   Ja
 
   Nee
 
Zo ja, graag bijzonderheden vermelden
 
.

Zijn er omstandigheden bekend, die aanleiding zouden kunnen geven tot een claim onder een dergelijke verzekering?

   Ja
 
   Nee
 
Zo ja, graag bijzonderheden vermelden
 

(C) 2010 - Alle rechten voorbehouden

Deze pagina afdrukken