Digitale aanvraag Basis BCA

De Basis BCA-Polis is ontwikkeld voor BV's met een geconsolideerde omzet tot EUR 25.000.000,-

Met dit formulier vraagt u een bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering aan namens de besloten vennootschap, hierna te noemen: verzekeringnemer.

Dit digitale vragenformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst. Op de polis zijn de voorwaarden van toepassing. De polis wordt opgemaakt onder voorbehoud van acceptatie.


* Indien uw de antwoorden anders zijn dan met * aangegeven is de Basis verzekering niet mogelijk en kunt u gebruik maken van de Maatwerk verzekering.

Ingangsdatum verzekering
 
1
Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland?


   Nee
 
   Ja*
 
2
Is verzekeringnemer een besloten vennootschap?


   Nee
 
   Ja *
 
3
Is verzekeringnemer korter dan 2 jaar geleden opgericht?


   Ja
 
   Nee *
 
4
Is de geconsolideerde omzet van het afgelopen jaar kleiner dan EUR 25 miljoen?


   Nee
 
   Ja *
 
5
Bedraagt het eigen vermogen meer dan 5% van het geconsolideerde balanstotaal aan het einde van het afgelopen boekjaar?


   Nee
 
   Ja*
 
6
Is het netto geconsolideerde resultaat over het afgelopen boekjaar positief?


   Nee
 
   Ja*
 
7
Bedraagt het eigen vermogen meer dan de waarde van goodwill op uw geconsolideerde balans? (indien verzekeringnemergeen goodwill op haar balans heeft is het antwoord “ja”)


   Nee
 
   Ja*
 
8
Bent u een financiële instelling, actief in de projectontwikkeling/vastgoed, actief in biotech of high-tech


   Ja
 
   Nee *
 
9
Heeft verzekeringnemer deelnemingen en/of activiteiten in de VS en/of Canada?


   Ja
 
   Nee*
 
10
Welk verzekerd bedrag wenst u voor deze verzekering?


   € 100.000,- / premieindicatie € 350,-
 
   € 250.000,- / premieindicatie € 465,-
 
   € 500.000,- / premieindicatie € 575,-
 
   € 1.000.000,- /premieindicatie € 785,-
 
   € 2.000.000,- / premieindicatie € 1.100,-
 
   € 2.500.000,- / premieindicatie € 1.200,-
 
NB
Bovenstaande premieindicaties zijn exclusief poliskosten en assurantiebelasting.


11
Is een verzekerde of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie?


   Ja
 
   Nee *
 
12
Is tegen één van de bestuurders/directeuren of commissarissen/toezichthouders, ooit enige aanspraak tot schadevergoeding ingesteld in hun hoedanigheid van bestuurder/directeur of commissaris/toezichthouder?


   Ja
 
   Nee *
 
13
Is tegen één van de bestuurders/directeuren of commissarissen/toezichthouders ooit enige aanspraak tot schadevergoeding ingesteld in hun hoedanigheid van bestuurder/directeur of commissaris/toezichthouder?


   Ja
 
   Nee *
 
14
Is de rechtspersoon, een bestuurder/directeur of commissaris/toezichthouder momenteel betrokken in een lopende procedure of verwacht men op korte termijn daarin betrokken te raken?


   Ja
 
   Nee *
 
15
Beschikt verzekeringnemer of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de maatschappij van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van één van de voorgaande vragen is verstrekt?


   Ja
 
   Nee*
 
Gegevens verzekeringnemer
 
rekeningnummer
 
KvK nummer
 
E-mail
 
Straat
 
Huisnummer
 
Postcode
 
Plaats
 
Gegevens aanvrager

Naam
 
   mevrouw
 
   de heer
 
Functie/ titel
 
Telefoon
 
E-mail adres
 
Slotverklaring
U gaat akkoord op onderstaande verklaringen. Alleen dan kunt u de verzekering aanvragen. -Deze verzekering wordt aangevraagd namens de statutair vertegenwoordigingsbevoegde perso(o)n(en). -Verzekeringnemer gaat akkoord met het afsluiten van de verzekering onder voorbehoud van acceptatie door de verzekeraar.



(C) 2010 - Alle rechten voorbehouden

Deze pagina afdrukken