Digitale aanvraag Basis BTA

Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering voor verenigingen en stichtingen met een balanstotaal tot EUR 2.500.000,-

Met dit formulier vraagt u een bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering aan namens de vereniging of stichting, hierna te noemen: verzekeringnemer.

Dit digitale vragenformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst. Op de polis zijn de voorwaarden van toepassing. De polis wordt opgemaakt onder voorbehoud van acceptatie.


* Indien uw de antwoorden anders zijn dan met * aangegeven is de Basis verzekering niet mogelijk en kunt u gebruik maken van de Maatwerk verzekering.

Aanvraagcriteria

Ingangsdatum verzekering
 
1
Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland?


   Nee
 
   Ja*
 
2
Is verzekeringnemer een vereniging of stichting?


   Nee
 
   Ja*
 
3
Is verzekeringnemer korter dan 1 jaar geleden opgericht?


   Ja
 
   Nee *
 
4
Is het (geconsolideerde) balanstotaal aan het einde van het afgelopen boekjaar kleiner dan EUR 2,5 miljoen?


   Nee
 
   Ja *
 
5
Bedraagt het eigen vermogen meer dan 5% van het geconsolideerde balanstotaal aan het einde van het afgelopen boekjaar?


   Nee
 
   Ja *
 
6
Is het netto resultaat over één van de afgelopen 2 boekjaren positief?


   Nee
 
   Ja *
 
7
Betreft de aanvrager een vereniging van eigenaren (VVE), een voetbalvereniging, een informele vereniging (geen statuten zijn opgemaakt bij de notaris) , een pensioenfonds, een stichting administratiekantoor, een stichting preferente aandelen?


   Ja
 
   Nee *
 
8
Is verzekeringnemer opgericht met als belangrijkste doel het organiseren van een eenmalig evenement?


   Ja
 
   Nee*
 
9
Is verzekeringnemer belastingplichtig voor de vennootschapsbelasting?


   Ja
 
   Nee *
 
10
Welk verzekerd bedrag wenst u voor deze verzekering?


   € 100.000 (premieindicatie €225,-)
 
   € 250.000 (premieindicatie € 300,-)
 
   € 500.000 (premieindicatie € 400,-)
 
   € 1.000.000 (premieindicatie € 540,-)
 
   € 2.000.000 premieindicatie € 730,-)
 
   € 2.500.000 (premieindicatie € 795,-)
 
NB
Bovenstaande premieindicaties zijn exclusief poliskosten en assurantiebelasting.


12
Is een verzekerde of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie?


   Ja
 
   Nee *
 
13
Is tegen één van de bestuurders/directeuren of commissarissen/toezichthouders, ooit enige aanspraak tot schadevergoeding ingesteld in hun hoedanigheid van bestuurder/directeur of commissaris/toezichthouder?


   Ja
 
   Nee *
 
14
Is één van de bestuurders/directeuren of commissarissen/toezichthouders op de hoogte van enige gerechtelijke stappen, fouten, vergissingen, nalatigheden of dergelijke, die zouden kunnen leiden tot een aanspraak onder deze verzekering?


   Ja
 
   Nee *
 
15
Is de rechtspersoon, een bestuurder/directeur of commissaris/toezichthouder momenteel betrokken in een lopende procedure of verwacht men op korte termijn daarin betrokken te raken?


   Ja
 
   Nee*
 
16
Beschikt verzekeringnemer of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de maatschappij van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van één van de voorgaande vragen is verstrekt?


   Ja
 
   Nee *
 
Naam vereniging of Stichting
 
rekeningnummer
 
KvK nummer
 
Straat
 
Huisnummer
 
Postcode
 
Plaats
 
E-mail
 
Gegevens aanvrager

Naam
 
   mevrouw
 
   de heer
 
Functie/ titel
 
Telefoon
 
E-mail adres
 
Slotverklaring
U gaat akkoord op onderstaande verklaringen. Alleen dan kunt u de verzekering aanvragen. -Deze verzekering wordt aangevraagd namens de statutair vertegenwoordigingsbevoegde perso(o)n(en). -Verzekeringnemer gaat akkoord met het afsluiten van de verzekering onder voorbehoud van acceptatie door de verzekeraar.



(C) 2010 - Alle rechten voorbehouden

Deze pagina afdrukken